건강보험 하나로 시민운동에 관하여

이 상 이(건강보험하나로 시민회의 상임운영위원장)

‘모든 병원비를 국민건강보험 하나로’ 시민회의가 지난 7월 17일 공식 출범하였다. 길게는 2007년부터 약 3년, 짧게는 지난 연말부터 8개월 동안 연구하고, 논의하고, 출범을 준비해 온 일이었다. 이 운동에 대해 일부의 오해와 이견이 없지는 않았으나 의료민영화의 핵심 동력인 민간의료보험과의 정면대결을 더 이상 미룰 수 없다는 절박한 심정으로 시민회의를 출범시킨 것이다.

이명박 정부에서 민간의료보험은 계속 확장되고, 국민건강보험은 위축되고 있다. 이로 인해 우리 국민의 의료비 불안은 심화되고, 공중파 방송 등 각종 언론매체의 광고를 통해 민간의료보험은 불티나게 팔리고 있다. 경제위기와 신자유주의 양극화로 서민경제는 갈수록 어려움에도 불구하고 값비싼 민간의료보험이 더 잘 팔리는 이 왜곡된 현실은 무엇 때문인가?

국민의 건강과 질병을 국가가 제도적으로 보장해주지 못하는 조건에서 국민이 각자 알아서 엄청나게 비효율적인 방식으로 시장에서 민간의료보험 상품을 구매함으로써 스스로 의료비 불안을 해결하고 있는 것이다. 그러므로 ‘건강보험 하나로’ 시민운동의 목표는 분명하다. 우리나라 국민건강보험의 보장성(발생하는 전체 의료비 중 의료보험이 부담하는 비율)을 획기적으로 높여 선진국 수준의 보편적 의료보장제도로 확립함으로써 국민의 의료비 불안을 제도적으로 해결하자는 것이다.

이를 위해 현재 우리 국민이 납부하고 있는 건강보험료, 기업 등 사용자 부담 건강보험료, 정부의 국고지원 등 국민건강보험 재정 부담 3주체 모두에서 지금보다 34%를 더 부담하자는 것이다.

기존에 부담하고 있던 국민건강보험료를 34% 더 내면, 2010년 연말 기준으로 36.2조 원인 국민건강보험 재정이 48.6조 원으로 늘어난다. 이렇게 확충된 돈으로 국민건강보험의 보장성 수준을 획기적으로 확충할 수 있는 바, 구체적으로 ① 상급병실, 고가의 진단과 치료, 선택 진료(특진) 등의 국민건강보험 비급여 항목을 급여 항목으로 전환할 수 있고, ② 입원 중심 병원진료비의 90% 이상을 국민건강보험으로 보장할 수 있고, ③ 어떤 경우에도 환자의 연간 총 진료비가 100만 원을 넘지 않도록 ‘본인부담금 100만 원 상한제’를 실시할 수 있게 된다.

이렇게 되면, 우리네 가계의 의료비 불안이 해소되고, 주요 질병에 대한 사실상의 무상의료가 실현된다. 이 경우, ‘본인부담금 100만 원 상한제’가 작동할 것이므로, 고작 연간 100만 원 이하의 혜택을 보려고 ‘실손’ 민간의료보험(발생한 의료비 중 국민건강보험이 부담하는 급여비용을 제외한 환자부담 비용을 보장해주는 민간의료보험으로 실손 의료비를 보장한다는 점에서 국민건강보험과 기능이 동일하므로 사실상 경쟁관계임)에 가입할 국민은 없을 것이다. 이는 복지국가인 유럽 선진국 의료보장제도의 보장성에 근접한 모습이다.

우리나라는 1977년 500인 이상을 고용하는 대기업의 직원과 가족을 대상으로 법정의료보험을 시작하였다. 이후 적용범위가 단계적으로 확대되어 1985년에는 전체 인구의 43%를 법정의료보험으로 포괄하였으며, 1987년 민주항쟁 이후인 1988년과 1989년에 각각 농어촌 의료보험과 도시 의료보험이 실시됨으로써 우리나라는 법정의료보험을 실시한 지 12년 만에 ‘전 국민 의료보험’ 시대를 열었다. 이는 세계 의료보장의 역사에서 유례를 찾기 어려운 큰 성과였다.

그러나 규모와 능력이 다양한 수백 개의 의료보험조합으로 난립한 당시의 조합주의 의료보험체계는 의료보험의 보장성, 보험료 부담의 형평성, 관리운영의 효율성 등에서 구조적인 결함을 가지고 있었다. 이에 진보개혁진영은 시민사회를 중심으로 노동, 농민, 정당 등이 힘을 모아가며 조합주의 의료보험제도를 단일보험자의 통합주의 의료보험제도로 개편하자는 내용으로 ‘의료보험 통합일원화 운동’을 지난하게 전개하였다.

1998년 들어 50년 만의 수평적 정권교체가 이루어짐으로써 마침내 두 단계의 통합과정을 거쳐 2000년 7월 통합일원화 의료보험제도인 현행 국민건강보험제도가 창설되었다. 그 후 10년이 지났다. 조합주의 의료보험 시절인 1997년의 보장성 수준은 50%에도 미치지 못하였으나 2007년에는 64.6%까지 국민건강보험의 보장성 수준이 크게 높아졌다. 특히 참여정부 기간에 이루어진 암 등 중대 질병에 대한 보장성 확충 정책은 매우 성공적이었고, 지금도 국민적 호평을 받고 있다. 그러나 참여정부도 국민건강보험의 보장성을 80%까지 높이겠다는 공약을 지키기 못하였다.

그럼에도 지난 10년간의 성과는 매우 좋은 것이어서, 국민건강보험은 세계적으로 우수한 제도적 틀을 갖추었다. 실제로 우리의 국민건강보험제도는 국제적 성과평가 연구에서 경제협력개발기구 국가들 중 5위를 차지하였다. 비교적 낮은 국민의료비 규모에도 불구하고 평균수명과 영아사망률 등의 성과지표가 경제협력개발기구 국가들의 평균을 상회하고 있다.

그런데 이명박 정부 들어 노골적인 의료민영화 공세로 인해 실손 민간의료보험은 급속하게 시장을 확장하였고, 반대로 국민건강보험의 보장성 수준은 62.2%로 떨어졌다. 현 정부는 ‘의료선진화’란 이름으로 ‘의료민영화’를 추진하고 있다. 의료민영화의 요체는 다음의 두 가지다. 첫째, 영리법인 병원(주식회사 병원)의 허용이다.

현재까지 우리나라 의료법은 영리법인의 병원 설립을 금지하고 있다. 참여정부 때부터 정부와 경영계는 영리법인의 병원 설립 허용을 추진해왔으나 시민사회의 거센 반대에 부딪혔다. 그러자 참여정부는 인천 등 경제특구에 한정하여 외국인 투자 영리법인 병원을 허용하는 소위 ‘경제특구법 개정안’을 2004년 국회에서 통과시켰다.

그리고 2006년에는 제주도에도 외국인 투자 영리법인 병원을 허용하는 내용을 담은 제주특별자치도법을 제정하였다. 설상가상으로 이명박 정부는 내국인에게도 영리법인 병원의 설립을 허용하려는 것이다. 시민사회의 거센 반대에도 불구하고 기획재정부와 정치경제계의 지배 엘리트들의 입장은 요지부동이다. 제주와 전국의 경제특구에 내국인 영리법인 병원(주식회사 병원)을 허용하자는 것이다.

현재 이러한 내용을 담은 제주특별자치도법 개정안이 국회에 제출되어 있다. 이 법이 국회를 통과한다면, 전국의 경제특구로 파급될 것이므로 시민사회와 야당들이 거세게 반대하고 있다. 둘째, 민간의료보험의 활성화다. 우리나라는 국민건강보험의 보장성 수준이 주요 선진국들 보다 20-30%포인트 이상 낮다. 이에 의료비 불안을 느낀 국민들이 민간의료보험에 가입하는데, 우리나라 가계의 약 80%가 민간의료보험에 가입하고 있다. 현 정부는 국민건강보험 재정 확충에 소극적이며, 이를 통해 사실상 민간의료보험의 활성화를 조장하고 있다.

이명박 정부의 이러한 의료민영화 공세에 맞선 시민사회의 투쟁은 계속되고 있다. 사회공공성의 훼손에 분노한 2008년 촛불의 결집도 의료민영화의 저지에 큰 도움이 되었다. 이명박 정부가 추진하는 의료민영화의 두 가지 내용 중 ‘내국인 영리법인 병원 설립 허용’ 건에 대해서는 시민사회가 비교적 잘 저지하고 있으나, ‘민간의료보험의 활성화’ 건에 대해서는 사실상 속수무책이었다. 최근 수년 동안 생명보험회사들마저 실손 민간의료보험 시장에 뛰어들면서 가히 민간의료보험의 전성시대가 열리고 있다. 큰일이다. 악순환이 작동되고 있는 바, 국민건강보험의 보장영역과 보장수준은 계속 축소되고, 고가진료를 중심으로 민간의료보험이 급속하게 시장을 넓혀가고 있다.

사실, 영리법인 병원 한두 개 들어서는 것보다 민간의료보험의 활성화가 훨씬 더 심각하게 우리나라 의료제도를 ‘민영화(시장화 또는 영리화)’의 방향으로 몰고 갈 것이다. 우리나라는 미국과 달리 국민건강보험이라는 정책 지렛대를 가지고 있다. 이는 의료제도의 공공성을 담보해줄 강력한 수단이다. 우리나라는 전체 병원의 93%가 민간병원(공공병원은 7%에 불과)이므로 압도적인 민간 위주의 의료공급체계를 가지고 있다.

그럼에도 우리 국민이 원하기만 하면 국민건강보험으로 이들 민간병원들을 더욱 강력하게 규제할 수 있다. 이것이 단일보험자 공적의료재정체계인 국민건강보험제도의 위력적 힘이다. 이것이 우리나라의 병원체계가 미국(공공병원이 전체 병원의 약 25%) 보다 더 민간병원 위주이지만, 미국의 ‘식코’형 의료제도와 다른, 압도적으로 우월한, 그래서 오바마가 부러워하는 의료제도를 갖게 된 이유이다. 그런데 민간의료보험 활성화가 효과적 정책수단인 국민건강보험을 못 쓰게 만들고 있다. 그래서 현 시기 우리나라 의료공공성의 주적은 민간의료보험인 것이다.

‘모든 병원비를 국민건강보험 하나로’ 시민운동이 절실히 요구된다. 국민건강보험의 현재 보험료율은 소득의 5.33%인데, 이는 일본의 8.2%나 유럽 주요 선진국의 12% 이상에 비해 너무 작다. ‘저 보험료-저 혜택’ 구조다. 그래서 현재 내고 있는 건강보험료(국민 1인당 평균 3만 3천원)에서 34%를 인상(국민 1인당 평균 1만 1천원 인상)한 건강보험료를 내자는 것이다. 이 경우, 하위소득자는 매월 3천 원을 더 내게 될 것이고, 최고소득자는 매월 50만 원을 더 내게 될 것이다. 평균적으로 직장가입자가 건강보험료 11,000원을 더 내면, 법적으로 사용자도 11,000원을 더 내야하고, 이 둘을 합한 금액인 22,000원의 20%인 4,400원을 정부가 국고지원을 통해 더 내야한다. 직장근로자는 11,000원을 더 내는 것이지만, 국민건강보험 재정은 26,400원이 더 늘어난다.

국민건강보험의 전체 가입자 중 사용자 부담 보험료가 없는 지역가입자가 40%인 점을 감안하더라도 우리 국민이 추가적으로 납부한 보험료의 1.9배를 국민건강보험의 급여로 돌려받는 것이다. 이는 민간의료보험의 최대 0.8배 급여에 비춰보면 엄청나게 큰 혜택이다.

결국, 국민건강보험료를 더 내는 것이 민간의료보험에 별도로 가입하는 것보다 훨씬 더 경제적이다. 게다가 국민건강보험은 정률방식이므로 가계의 소득수준에 따라 월 보험료 부담액도 다르다(월 소득이 천만 원인 직장인은 매월 보험료로 약 26만 5천 원을 내지만, 월 소득이 백만 원인 직장인은 2만 6천 5백 원을 냄). 여기에 사용자와 국가의 부담분도 더해지는데, 이렇게 조성된 재정은 온 국민의 의료필요에 따라 사용되므로 전국적 수준에서 사회연대가 구현된다.

실손 민간의료보험은 이 모든 점에서 열등하다. 그럼에도 사실상 국민건강보험을 사지로 내몰고 있다. 현재, 값비싼 민간의료보험 가입은 이중의 부담으로 서민과 중산층 가계에는 큰 짐이다. 유럽 선진국들처럼 우리 정부가 의료보장의 제도적 역할을 제대로 수행한다면, 서민가계의 이중부담 해소가 가처분 소득의 증대로 이어져 서민경제의 선순환에도 도움이 될 것이다. 이는 민간의료보험료로 내는 ‘가입자 당 약 10만 원’의 일부만을 국민건강보험료로 돌리면 해결될 일이다.

‘건강보험 하나로’ 시민운동이 언론에 보도되고 본격 출범하면서 많은 시민들이 호응하며 지지를 보내고 있다. 현재는 광역단위 지방조직을 건설하는 중이다. 9월에는 광역 시민회의가 순차적으로 발족될 것이고, 9월말부터는 전국적인 가두 홍보와 길거리 회원 모집 운동이 벌어질 것이다. 유럽 복지국가 수준의 보편적 의료복지를 위해 기꺼이 건강보험료를 더 부담하겠다는 시민들의 당찬 결의와 목소리를 모아내는 최초의 시민운동이 ‘나만 잘 살겠다는 신자유주의 양극화’ 세상을 바꾸어나갈 것이다.

그런데 우리 시민운동에 대해 일부 오해와 우려가 있는 것 같다. 얼마 전, 어떤 분이 “우리 국민들은 건강보험 하나로 운동의 취지에 따라 건강보험료를 더 냈는데, 기업이나 정부는 돈을 더 내지 않으면 어떻게 하느냐?”고 물어온 적이 있었다.

이에 대해 필자는 다음과 같이 설명하였다. “우리 법률 상, 직장가입자가 건강보험료를 100원 더 내면 사용자인 기업도 100을 더 내야 하고 정부도 40원을 더 내야하므로, 국민만 돈을 더 내는 것은 법적으로 성립되지 않습니다. 국민들이 건강보험료를 더 내겠다는 데 대해 정부가 말리지도 못하겠고, 수용하자니 정부와 기업의 부담이 늘어남과 동시에 ‘실손’ 민간의료보험이 위축·소멸될 것이므로 정부와 경영계는 속으로 죽을 맛이겠지요.” 또 일부는 “행위별수가제라는 낭비적 지불제도 하에서 국민건강보험 재정이 늘어난다고 그것이 보장성의 강화로 이어지겠느냐”고 우려한다.

필자는 이에 대해 확실하게 보장성이 강화된다고 본다. 의료보험 통합 이전의 보장성 수준은 50% 이하였으나 10년 만인 2007년에는 64.6% 수준까지 높아졌다. 참여정부 시기 동안 국민의료비의 증가폭 보다 건강보험료의 인상폭이 더 컸기 때문에 보장성 수준이 꾸준히 높아졌던 것이다. 그 덕분에 암 등 중증질환과 희귀난치성 질환의 보장성 수준이 크게 높아졌다.

그런데 행위별수가제 같은 낭비적 지출 구조가 존재한다는 이유로 국민건강보험 재정의 획기적 확충을 통한 보장성 강화 운동을 반대해서는 안 된다. 행위별수가제와 보장성의 강화는 우리가 해결해야 할 별개의 정책적 과제들이며, 이 둘은 직접 관련성이 없는 주제들이기 때문이다. 낭비적 지출구조는 그것대로 고쳐나가면 된다. 이것은 주치의제도 등 의료전달체계의 강화 기획과 함께 우리 시민운동이 지속적으로 추진해야 할 중요한 과제다. 우리는 현행 행위별수가제라는 악조건 하에서도 국민건강보험 보장성의 획기적 확충을 위해 최선의 노력을 다해야 한다.

실손 민간의료보험이 행위별수가제가 협주하여 국민의료비를 급증시키는 현재의 악성 구조를 개편하는 일이 무엇보다 시급하기 때문이다. 그리고 의료비 불안으로 값비싼 민간의료보험에 마지못해 가입하는 국민의 고통을 덜어주는 일이 중요하기 때문에, 활성화된 실손 민간의료보험이 국민건강보험을 위축시키는 과정을 더 이상 방치할 수 없기 때문에, 우리는 조속히 국민건강보험 재정을 획기적으로 확충해야 한다. 그래서 실손 민간의료보험을 몰아내고 국민건강보험이 공적 의료재정 기전으로서의 역할을 전면적으로 수행하게 된다면, 행위별수가제가 존재하더라도 민간의료보험이 의료비 지불의 큰 영역을 차지하고 있는 지금보다는 국민의료비를 훨씬 더 효과적으로 통제할 수 있게 된다.

우리는 현재 행위별수가제와 실손 민간의료보험이라는 두개의 낭비적 지출구조와 정면으로 대치하고 있는 바, 이 둘의 협주를 끝장내고 민간의료보험을 몰아낼 위력적인 전략으로 ‘건강보험 하나로’ 시민운동을 시작한 것이다. ‘건강보험 하나로’ 시민운동이 확충하고자 하는 국민건강보험의 보장성 강화 영역은 입원 중심의 병원서비스다. 동네의원 진료는 대상이 아니다. 행위별수가제 하에서도 병원에 대해서는 건강보험심사평가원이 심사와 평가를 강화하고, 임상진료지침과 퇴원명령제를 적용하면, 도덕적 해이에 따른 불필요한 의료이용은 얼마든지 방지할 수 있게 된다.

한편, 건강보험료를 인상보다는 정부재정의 추가 투입으로 국민건강보험 재정을 확충하는 것이 더 진보적이라는 주장도 있으나 이는 사실과 다르다. 정부재정은 조세로 충당되는데, 전체 조세수입의 50%는 간접세로서 매우 역진적이며, 단지 25%만이 누진적이다. 이에 비해 국민건강보험은 역진성이 전혀 없고, 소득에 비례해서 부담하는 정률제다. 게다가 직장가입자가 낸 보험료만큼 고용주도 부담한다.

우리나라에서는 건강보험료가 조세보다 더 진보적인 준조세로서 일종의 목적세인 셈이다. 그래서 기업과 부자들과 경제부처 등이 ‘건강보험 하나로’ 시민운동을 반대하고 있는 것이다. 이제 의료민영화를 저지하고 의료공공성을 확장하기 위해서는 건강보험 하나로 시민운동이 반드시 성공해야 한다. 그러기 위해서는 주류세력의 반대를 돌파할 엄청난 규모의 국민적 에너지가 요구된다. ‘건강보험 하나로’ 시민운동이 기존 사회운동단체들의 연합방식이 아닌, 어렵지만 ‘풀뿌리 시민운동’ 방식을 택한 이유다.

지금 전국적으로 광역단위 시민회의가 조직되고 있다. 머지않아 기초단위의 시민모임도 속속 결성될 것이다. 궁극적으로 보통 시민들이 이 운동의 중심 주체가 되도록 할 것이다. 우리 국민 한 사람 한 사람이 자유권, 정치권에 이어 사회권의 보장을 요구함으로써 마침내 ‘시민권’을 완성하는, 그리고 ‘깨어있는’ 시민들의 거대한 힘이 지역별로 네트워크 형태로 연결되고 모여지는 그런 시민운동을 설정하고 있다.

지난 6.2지방선거의 과정에서 드러난 ‘보편적 복지’에 대한 국민적 기대를 보편적 의료보장으로 보다 구체화함으로서 장차 우리나라는 역동적 복지국가로 성큼 다가서게 될 것이다. 이것이 보통시민과 더불어 이 글의 독자들이 ‘건강보험 하나로’ 시민운동에 관심을 가지고, 회원으로 가입하고, 주변의 지인들에게 ‘건강보험 하나로’의 내용을 알리고, 회원 가입을 독려해야 할 이유다.

‘건강보험 하나로’ 대한 ‘좋은’ 비판과 ‘나쁜’ 비판

이 상 이(복지국가소사이어티 공동대표, 제주대학교 교수)

세상에는 수많은 일들이 벌어진다. 그리고 이 모든 일에는 세간의 평가가 따르기 마련이다. 오늘은 국무총리 후보자와 두 명의 장관 후보자가 낙마했다고 한다. 이 또한 세간의 평가에 따른 자연스러운 정치적 귀결이다. 이렇듯 매사에는 평가(비판)가 따르기 마련이다. 중요한 사안일수록 평가의 잣대는 더욱 엄중해지는데, 이러한 일을 가장 잘 수행하는 사람들은 아마 비판적 지식인이나 전문적 논객들일 게다. 어쩌면 이들은 이 일을 위해 존재하는 지도 모르겠다. 이들이 자신의 사명 중의 하나인 ‘좋은’ 비판자의 역할을 더 잘 수행하면 할수록 우리사회가 더욱 건강해지고 올곧게 발전할 수 있을 것이기에 세상은 이들에게 이러한 특별한 역할을 맡겨두고 있는 것이다.

그런데 비판적 지식인이나 전문적 논객들에 대해 더러는 실망스러운 때가 많다. 지금까지 진보 쪽 사람들은 보수 쪽 사람들에 대해 ‘근거 없이’ 진보진영을 악의적으로 비판하는 몰상식한 부류들이라고 비난하곤 하였다. 이 경우 많은 경우는 사실이었다. 대개는 보수진영의 논객들이 보수진영 전체와 자신의 기득권을 지키기에 급급한 나머지 ‘충분한 근거’ 없이 자신을 일방적으로 변호하거나 진보 쪽을 비판(사실상 근거 없는 비난)하는 경우가 많았기 때문이다. 그런데 이는 보수 쪽 지식인이나 전문가들에게만 국한되는 것은 아닌 것 같다. 보수나 진보나, 그것이 기득권이든, 자신의 기존 신념이든, 또는 오래된 관성이든, 무엇이든 간에, 기존의 것을 지키려는 욕망이 개입되면 누구나 저지를 수 있는 오류임을 인정해야 할 것 같다.

비판적 지식인이나 전문적 논객들의 순기능은 세상의 잘못을 올바르게 지적하고, 취약한 부분을 미리 알게 함으로써 이를 교정하도록 하고, 기존의 것을 더 진보시키는 일이다. 그러므로 이러한 비판적 기능의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않을 것이다. 이들의 활약은 모두에게 유익하고, 이로 인해 사회적 편익이 극대화되기 때문이다. 그러나 이는 충분한 근거와 자기 논리를 갖춘 ‘좋은’ 비판일 경우에만 그렇다. 악의적 심성으로 상대방을 근거 없이 비난하는 ‘나쁜’ 비판은 여기에 해당되지 않는다. 또, 이 정도의 악의적 비난은 아니라 할지라도 충분한 ‘근거가 없는’ 비판, 또는 ‘과거의 관성’에 의한 안일한 비판도 상황을 나쁘게 만드는 데는 매일반이라 하겠다.

지난 7월 17일, 값비싼 민간의료보험에 가입하는 것 대신에 모든 병원비를 국민건강보험 하나로 해결하자는 내용으로 ‘건강보험 하나로’ 시민회의가 출범하였다. 이 운동에 대해 진보진영 내부에서 일부 반대의견이 개진되었다. 필자를 포함하여 이 시민운동을 추진하는 사람들은 기업을 대표하는 전경련이나 ‘비즈니스 프렌들리’를 외치며 친 자본 정부를 지휘하는 청와대가 강력하게 반대의견을 개진할 것을 기대하였다. 보수 세력과의 일전을 치를 각오로 말이다. 그런데 이상하게도 이들은 조용하게 추이를 지켜보고 있는 중이다. 어떤 코멘트도 내놓지 않고 조심스러워한다. 국민이 돈을 더 내겠다는데, 정부가 나서 반대할 수도 없으므로 국민의 눈치를 보고 있는 것이다. 허를 찔린 보수 세력은 우리 운동이 스스로 망하기만을 바라면서 속수무책으로 애간장을 태우고 있는 것이다.

이런 상황에서 제기된 ‘건강보험 하나로’에 대한 진보진영 일부의 비판과 반대는 매우 중차대한 것이다. 여차하면 전경련과 청와대가 숨죽이고 지켜보며 기대하는 대로 진보진영 내부의 문제제기와 갈등으로 이 시민운동이 동력을 잃어버릴 수도 있기 때문이다. 여기서 진정으로 요구되는 비판은 충분한 근거와 자기 논리를 가진 ‘좋은 비판’일 것이다. 결코 ‘나쁜 비판’이어서는 안 된다. 잘못된 근거나 과거의 관성에 의한 비판도 비판자 자신의 의도와는 무관하게 우리 운동 전체에 악영향을 미치기 때문이다. 건강보험 하나로 시민운동과 관련하여 진보진영 내부에서 제기된 비판은 적어도 특정 정파나 세력의 이익을 노린 ‘악의적’ 비판과는 거리가 멀다. 이 점은 확실하다. 그럼에도 잘못된 근거나 과거의 관성에 의한 비판이 많았다는 점에서는 성찰할 부분이 있다 하겠다.

‘건강보험 하나로’ 시민운동을 반대한다는 한 지식인은 “국민건강보험료를 인상하는 방식에는 동의할 수 없으므로 국고지원을 늘려서 보장성 문제를 해결해야” 한다는 논리로 ‘건강보험 하나로’ 시민운동을 비판하였다. 이 분이 이렇게 주장한 데는 ‘국민건강보험료 인상보다는 국고지원이 더 진보적일 것이라는 믿음’이 근저에 깔려있다. 과연 그런가? 사실은 전혀 그렇지 않다. 국민건강보험료는 직장가입자 소득의 5.33%(이 중 절반은 가입자가, 나머지 절반은 고용주가 각각 부담)로 정률 적용되므로 월 소득이 천만 원인 사람은 매월 약 26만 원을 건강보험료로 내야하는데 비해, 월 소득이 백만 원인 사람은 약 2만 6천 원을 건강보험료로 낸다. 금액으로 보면 10배의 차이다. 소득에 따른 누진제는 아니지만 최소한 역진적이지도 않다. 소득에 비례적인 방식이다.

그렇다면, 이제 국고지원을 보자. 국고는 조세수입으로 충당된다. 우리나라에서는 직접세가 전체 세수의 50% 정도를 차지하는데, 세계적으로 그 비중이 낮은 것으로 정평이 나 있다. 이마저도 현 정부 들어 직접세 중심으로 추진된 감세(개인소득세, 법인소득세, 종합부동산세 등)로 인해 직접세의 비중이 더 줄어들고 있다. 나머지는 간접세인데 알다시피 간접세는 부자나 빈자나 물건을 구입할 때 동일한 금액이 부과되는 역진적인 조세다. 직접세 중에서도 개인소득세와 같이 누진적인 부분은 대략 전체 세수의 25% 정도 되는 것으로 알려져 있고, 직접세의 나머지는 금융소득 과세 등으로 건강보험료와 같은 방식의 소득 비례적인 정률 방식에 의한 것이다. 불행하게도 우리나라의 국고는 절반 이상이 소득에 역진적이고, 25% 정도만이 누진적이므로 전반적으로 볼 때 직장가입자 건강보험료의 50%를 고용주가 부담하는 현행 국민건강보험료 방식보다 더 누진적인 방식은 결코 아니다. 그러므로 국고가 건강보험료보다 더 누진적이고 진보적이라는 생각은 근거가 없는 ‘과거의 관성’에 의한 주장인 셈이다.

사실, 국고지원 방식은 국민건강보험료 인상 방식에 비해 우리나라의 조건에서는 훨씬 더 나쁜 결과를 빚게 된다. 첫째, 건강보험료는 ‘의료보장’을 목적으로 법적으로 설치된 사실상의 준조세로서 일종의 ‘건강보장 목적세’다. 이는 최근 진보진영에서 사회복지의 확충을 위해 설치하자고 주장하고 있는 ‘사회복지 목적세’와 그 성격이 같은 것이다. 그런데 기존에 존재하고 있는 이 목적세의 규모를 늘리는 데 반대하고 기존의 국고재정을 가져다가 의료보장에 사용하자는 것은 ‘GDP(국내총생산) 대비 정부재정의 크기’를 늘리자는 ‘복지국가 또는 사회진보’의 논리를 부정하고, 사실상 신자유주의 ‘작은 정부’의 논리 지지하는 결과를 초래하게 된다. 우리는 지금 보편적 복지를 담당할 ‘더 큰 재정’을 가진 책임 있는 ‘큰 정부’를 지지해야 한다.

둘째, 국고를 의료보장을 위해 가져다 사용하겠다는 발상은 사회정책 전체의 입장에서 볼 때 매우 잘못된 것이다. 기존의 국고를 끌어다 사용하든, 증세를 통해 국고를 늘린 상태에서 이를 가져다 사용하든 간에 국고재정을 의료보장으로 가져오는 것은 우선순위에서 잘못된 것이다. 의료보장의 확충을 위해서는 기존의 국민건강보험료를 인상하여 필요 재원을 스스로 조달할 수 있는 훌륭한 별도의 재정기전이 존재하고 있고, 지금 노동시장의 양극화 해소를 위한 일자리 정책, 양질의 보편적 보육과 교육, 보편적 소득보장 등 역동적 복지국가를 위해 추진해야 할 우선순위가 높은 재정사업들이 수두룩하게 늘려있다.

셋째, 국고지원 방식에 의한 국민건강보험의 보장성 확충은 국민건강보험료 인상에 비해 현실적으로 실현하기가 매우 어렵다. 누진적 개인소득세 증세가 정답이겠으나 지금의 정치사회적 조건에서 이는 쉽지 않다. 그래서 사회복지 목적세를 주장하는 사람들이 많으나, 이 또한 우선순위가 높은 사회복지의 확충이라는 긴급한 용도에 머물러야 하며, 장차 정공법으로 누진적 증세를 추진하는 길로 가야 할 것이다. 더불어 강조하고 싶은 것은 ‘세금은 부담능력에 따라 누구나 공평하게 부담해야 한다는’ 것이다. 이것이 보편적 복지국가로 가는 길이다. 아무리 작은 수입이더라도 상징적 수준의 최소 세금은 내야 한다. 그래야 보편적 복지를 요구할 자격이 생기는 것이다. 소득 있는 모든 곳에 누진적연대적으로 세금이 존재한다는 사실을 인정하는 “깨어 있는” 시민들로 넘쳐날 때 우리사회에서 비로소 보편적 복지국가가 가능해지는 것이다. 국민건강보험료 인상을 통한 보장성 확충 운동은 이러한 복지국가의 원리에 잘 부합한다.

‘건강보험 하나로’와 관련하여 필자가 기억하는 ‘좋은’ 비판의 하나는 “국민건강보험의 보장성 확충에 소요되는 재정을 자본에게 모두 부담토록” 하자는 주장이다. 이 주장은 얼핏 매우 급진적이고 계급적인 것으로 보이지만, 실은 진실에 매우 부합하는 것이다. 의료 등을 포함한 사회보장을 위해 부담하는 사회보장분담금의 GDP 대비 비율을 보면, 우리나라는 근로자가 GDP의 3%를 부담하고 고용주가 GDP의 2.1%만을 부담하는 데 비해, OECD 국가들 평균은 근로자가 GDP의 3%를, 고용주가 GDP의 5.5%를 각각 부담하고 있다. 우리나라의 고용주는 사회보장분담금을 다른 OECD 국가들에 비해 너무 작게 부담하고 있다. 결국, 자본에게 부담을 지우자는 이들의 주장은 충분한 근거를 가지고 있을 뿐만 아니라 자기들의 진보적 철학에도 충실한 것이다. 필자는 우리나라의 계급적 역관계에 따른 현실적 실현 가능성 때문에 이들의 이러한 주장을 수용하지는 않고 있지만, 언젠가는 이 주장을 앞장 서 관철해야 할 것으로 여기고 있다. 그러므로 이들의 비판은 충분한 근거에 입각하여 우리에게 성찰의 계기와 미래의 정책 방향을 제공하는 ‘좋은’ 비판인 것이다.

또 일부 지식인과 논객들은 “현행 행위별수가제라는 낭비적 보수지불방식이 개편되지 않는 한 국민건강보험 재정의 획기적 확충을 반대”한다는 논리를 편다. 이것 또한 ‘나쁜 비판’에 속한다. 근거가 없는 주장이기 때문이다. 행위별수가제와 국민건강보험의 보장성 강화는 우리가 해결해야 할 별개의 정책과제들이며, 이 둘은 직접적인 관련성이 없다. 행위별수가제라는 낭비적 지출구조는 그것대로 고쳐나가면 된다. 이는 주치의제도 등 의료전달체계의 강화 기획과 함께 우리 시민운동이 지속적으로 추진해야 할 중요한 과제임에 틀림이 없다. 우리는 현행 행위별수가제라는 악조건 속에서도 국민건강보험의 보장성 수준을 획기적으로 확충하기 위해 최선의 노력을 다해야 한다. 실손 민간의료보험이 행위별수가제가 협주하여 국민의료비를 급증시키는 현재의 악성 구조를 개편하는 일이 무엇보다 시급하기 때문이다.

우리나라에서 의료비의 약 60%는 국민건강보험이 지불하고 있고, 나머지 40%는 환자 개인이 지불하는 사적영역이다. 선진국에 비해 후자의 비중이 너무 크므로 국민들이 의료비 불안을 느끼고 결국 값비싼 민간의료보험에 가입하게 되는 것이다. 그래서 우리나라 전체 가구의 80%가, 전국 성인의 70%가 민간의료보험에 가입해 있다. ‘건강보험 하나로’ 시민운동은 국민건강보험의 보장성 수준을 획기적으로 높임으로써 경쟁관계에 있는 ‘실손’형 민간의료보험이 더 이상 필요하지 않도록 하자는 것이다. 즉, 실손 민간의료보험에 돈을 내는 것 대신 그 일부를 국민건강보험에 더 내자는 운동이다. 이것은 행위별수가제 논의와는 아무런 직접적인 관련성이 없다. 왜냐하면 국민건강보험이나 실손 민간의료보험이나 모두 현재 동일하게 행위별수가제로 의료보수를 지불하고 있기 때문이다. 지금 논의의 핵심은 행위별수가제 개편이 아니라 의료민영화의 핵심 사안인 실손 민간의료보험을 몰아내고 국민건강보험의 보장성을 획기적으로 높이자는 것이다.

현재, 의료비 불안으로 값비싼 민간의료보험에 마지못해 가입하는 보통 국민의 고통을 덜어주는 일이 매우 중요하다. 그리고 의료민영화의 핵심요소인 ‘활성화된 실손 민간의료보험’이 국민건강보험을 급속하게 위축시키는 과정을 더 이상 방치해서도 안 된다. 그래서 우리는 조속히 국민건강보험 재정을 획기적으로 확충해야 한다. 실손 민간의료보험을 몰아내고 국민건강보험이 공적 의료재정 기전으로서의 역할을 전면적으로 수행하게 된다면, 행위별수가제가 존재하더라도 민간의료보험이 의료비 지불의 큰 영역을 차지하고 있는 지금보다는 국민의료비를 훨씬 더 효과적으로 통제할 수 있게 된다. 우리는 현재 행위별수가제와 실손 민간의료보험이라는 두 개의 낭비적 지출구조와 정면으로 대치하고 있는 바, 이 둘의 협주를 끝장내고 민간의료보험을 몰아낼 최선의 전략으로 ‘건강보험 하나로’ 시민운동을 시작한 것이다.

의료민영화를 저지하고 의료공공성을 확장하기 위해서는 건강보험 하나로 시민운동이 반드시 성공해야 한다. 그러기 위해서는 주류세력의 반대를 돌파할 엄청난 규모의 국민적 에너지가 요구된다. ‘건강보험 하나로’ 시민운동이 기존 사회운동단체들의 연합방식이 아닌, 어렵지만 ‘풀뿌리 시민운동’ 방식을 택한 이유다. 지금 전국적으로 광역단위 시민회의가 조직되고 있다. 머지않아 기초단위의 시민모임도 속속 결성될 것이다. 궁극적으로 보통 시민들이 이 운동의 중심 주체가 되도록 할 것이다. 우리 국민 한 사람 한 사람이 자유권, 정치권에 이어 사회권의 보장을 요구함으로써 마침내 ‘시민권’을 완성하는, 그리고 ‘깨어있는’ 시민들의 거대한 힘이 지역별로 네트워크 형태로 연결되고 모여지는 그런 시민운동을 설정하고 있다. 이 과정에서 비판적 지식인이나 전문적 논객들의 비판자 역할도 계속될 것이다. 다만, 필자가 바라는 것은 충분한 근거와 정합성 있는 논리에 따른 ‘좋은’ 비판을 통해 역동적 복지국가를 향한 우리의 진보역량이 더욱 성장하는 것이다.

(첨부 자료)

<그림 1> ‘08년 보험료계층 간 월평균 국민건강보험료 부담과 급여비 비교

<그림 2> 국민건강보험과 민간의료보험의 보험료 부담과 급여 혜택

<그림 3> 소득 20분위별 월평균 국민건강보험료 인상액 (지역가입자 기준)

<그림 4> 소득 20분위별 월평균 국민건강보험료 인상액 (직장가입자 기준)

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