민들레지역사회의료센터서비스 연계 의뢰서

기관명

기관연락처

담당자 성명 연락처

의뢰서 작성일자

대상자 성명

생년월일/나이

대상자 전화번호

주소

가구유형

☐ 소년소녀가구   ☐ 독거노인가구 ☐ 조손가구      ☐ 한부모가구   ☐ 새터민가구

☐ 공동체가구     ☐ 노인부부가구 ☐ 청장년1인가구 ☐ 부부중심가구 ☐ 미혼모부가구

☐ 장애인가구     ☐ 다문화가구   ☐ 기타

의료급여/보험

☐ 의료급여 ☐ 차상위 ☐ 일반

노인장기요양보험

서비스 이용 상황

☐ 장기요양보험 수급자_  (   )등급

☐ 이용 중인 장기요양서비스__________________________ ☐ 이용하고 있지 않음

장애인활동지원

서비스 이용 현황

☐ 장애인       장애종류 (  )/ 장애등급 ( 급 )/ 중복장애__________

☐ 사용중인 보조기구

개인력

(병력 포함)

☐고혈압	☐당뇨병	☐뇌졸중	☐암	☐관절염	☐심장질환
☐치매	☐우울증	☐ 호흡기질환	☐요실금	☐없음	☐기타 ( )

주의뢰사유

대상자욕구파악

의뢰서비스

☐ 가정간호

☐ 장애인건강주치의

☐ 왕진

☐건강검진/건강평가

☐방문작업치료(재활)

☐ 기타

민들레지역사회의료센터 전화 (042) 716-7001 이메일: mindlle.homehealth@gmail.com