<서식 1>

건강반 신청서(예시)

반 이 름	뱃살 쏙! 허리 쏙!
반장	홍길동			휴대폰	010-ㅇㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇㅇ
				E-mail
신청지역	대덕 구 법 동
참가인원	총 8 명
참가자		이 름	생 년 월 일		거 주 지 역	조합원 여부	사 인
	1	ㅇㅇㅇ	19ㅇㅇ,ㅇㅇ,ㅇㅇ		대덕구 송촌동	ㅇ
	2	ㅇㅇㅇ	19ㅇㅇ,ㅇㅇ,ㅇㅇ
	3
	4
	5
	6

▪ 건강반 안내 신청(건강반 안내, 건강욕구확인, 건강목표, 활동계획 수립 등 )

신청(희망 날짜, 시간, 장소등) : 2020. 4. 8.(수) 오전 10시 민들레의료사협                                                        구글 신청서 http://bitly.kr/2CjmqGKC

▪ 건강반 참여는 어떻게 하셨나요?

□ 민들레의료사협 이용을 통해                        ■ 홍보물 (인터넷, 현수막,밴드 등)

□ 조합원 추천 (추천:             )                    □ 지인 추천

□ 기타 (                        )

▪ 건강리더 양성과정 기존 수료자 및 참여 희망자를 적어 주세요.

구분(수료자/예정자)	이름	연락처	비고
ㅇㅇㅇ(예정자)

▪ 개인정보 수집 및 이용 동의

· 수집 및 이용목적: 건강반 활동 과정 기록, 교육, 홍보 및 신청 관리를 위한 목적으로 각종 자료에                     얼굴, 목소리 등이 담긴 사진, 영상 등의 미디어 파일 활용

· 수집항목(개인정보): 이름, 생년월일, 연락처, 거주지

· 보유 및 이용 기간: 활동 종료 후 5년간

· 기재해 주신 개인정보는 본 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

동의함 □        동의안함 □

2020년 민들레의료복지사회적협동조합 건강반 참여를 위와 같이 신청합니다.

2020년  ㅇ  월   ㅇㅇ 일    신청인     홍길동   (날인/서명)

<서식 2 >

건강반 운영계획서(신체예시)

반 이 름	뱃살 쏙! 허리 쏙!
반장	홍길동	휴대폰	010-
		E-mail
주활동장소	법동 삼호 공원
참가인원	총 8 명

□ 건강 목표- 체크해 주세요(■ 신체  □ 영 양   □ 정서·심리   □ 기 타)

1. 적정한 체중 조절로 각종 건강 위험을 줄일 수 있다

2. 현재 자신의 체중에서 3키로그램 감량 한다

3.

□ 활동 실천 계획

1. 매주 1회 공원에서 함께 걷기 (1시간)

2. 일 1끼 이상 현미밥 채식 식단 실천

3. 월 1회 공동식사 건강밥상 나눔

□ 활동 실천 계획 세부 사항

실천 활동	단 위	비 고
참여 인원	10명
월 걷기 실천	4회
월 현미밥 채식 식단	30회
월 공동식사 건강밥상 나눔	1회

□ 건강반 스스로 활동 실천 점검하기

1. SNS 이용  활동 실천 독려하기

2. 인증샷 찍어 올리기

3. 체중변화 기록하기

◉ 건강목표는 분명하게, 활동실천계획은 구체적으로 세워 주세요.

<서식 3>

건강반 운영계획서(영양예시)

반 이 름	삼시 세끼
반장	홍길동	휴대폰	010-
		E-mail
주활동장소	법동
참가인원	총 8 명

□ 건강 목표- 체크해 주세요(□ 신체   ■ 영 양    □ 정서·심리    □ 기 타)

1. 고른 식단 구성으로 안정된 영양을 섭취할 수 있다

2. 규칙적 식사로 건강 증진을 할 수 있다

3. 함께하는 공동 식사로 심리∙정서적 안정을 도모할 수 있다

□ 활동 실천 계획

1. 로컬푸드 공부하기

2. 하루 세끼, 1일 2끼 생 채소 먹기

3. 월 1회 공동식사 만찬

4. 식사 일지 쓰기

□ 활동 실천 계획 세부 사항

실천 활동	단 위	비 고
참여 인원	10명
월 세끼 식사 실천	30일
월 공동식사 만찬	1회
식사일지	30일

□ 건강반 스스로 활동 실천 점검하기

1. 식사 일지를 통한 점검

2. 공동체 격려(전화,사진,SNS 등)

3.

◉ 건강목표는 분명하게, 활동실천계획은 구체적으로 세워 주세요.

<서식 4>

건강반 운영계획서(심리∙정서 예시)

반 이 름	자전거탄 풍경
반장	홍길동	휴대폰	010-
		E-mail
주활동장소	법동
참가인원	총 8 명

□ 건강 목표- 체크해 주세요(□ 신체   □ 영 양    ■ 정서·심리    □ 기 타)

1. 스트레스 지수를 낮춰 삶의 질을 높인다

2. 자아존중감 상승으로 가족의 행복지수가 올라갈 수 있다

3.

□ 활동 실천 계획

1. 주1회 스트레스 해소 원인 알기 활동

2. 월 1권 책 읽기

3. 월 1회 공동식사

4.

□ 활동 실천 계획 세부 사항

실천 활동	단 위	비 고
참여 인원	10명
월 독서	1권
월 공동식사	1회

□ 건강반 스스로 활동 실천 점검하기

1. 정기 모임을 통한 점검

2. 공동체 격려(전화,사진,SNS 등)

3.

◉ 건강목표는 분명하게, 활동실천계획은 구체적으로 세워 주세요.

<서식 5>

건강반 활동보고서 (예시)

반 이 름	뱃살 쏙! 허리 쏙!
날 자	2019. 5. 1
활 동 장 소	삼호공원		보고자(반장)	홍길동 (서명)
참 가 자	홍길동,장리더,....
내 용 및 결 과
활동 내용 및 소감 활동 사진

*활동 사진을 다양하게 넣어 주세요~