대의원 입후보 신청서

․ 성      명 :

․ 조합원번호 :

․ 주      소 :

․ 연  락  처 :

․ 마을모임 / 위원회 / 사업소 / 건강모둠 / 지역사회 / 활동가

(해당 입후보 선거구에 ○표 해주세요)

상기 본인은 민들레의료복지사회적협동조합 대의원으로 입후보 합니다.

201  년       월       일

후보 등록인                           (서명)

□ 대의원 선출회의에 참여하지 못하는 경우, 선출과 관련한 모든 권한을              에게 위임합니다.

※ 선출회의에 참석하지 못하는 경우 ☑ 해주시기 바랍니다.

민들레의료복지사회적협동조합 이사장 귀하